2019年9月22日6时许，湘潭县花石镇驾驶人欧某洪驾驶湘A20816 号自卸低速货车从花石镇日华村自家出发到衡山聚龙物流有限责任公司（以下简称聚龙物流）装沙子。7时17分许，欧某洪驾驶该车从聚龙物流装载沙子10410kg驶出，8时许，在衡山县岭坡乡岭坡街水泥涵管厂装了5根水泥涵管（重300kg），8时42分许，当车辆行驶至县道X018线花石镇日华村下坡路段时（坡长377.83m,坡度6.8%，坡底是日华村马路市场，当天赶集），因车辆严重超载在下坡过程中动能巨大，欧某洪为减速连续踩踏制动踏板，使储气筒内高压空气从已龟裂破损的前轮制动软管和左后轮制动泵皮碗破损处泄露，制动效能逐渐下降，导致制动失效，失控碰撞、碾压正在赶集的群众。造成10人死亡、16人受伤，直接经济损失1255万元。

　　驾驶人欧某洪驾驶严重超载（超载262%）且安全技术状况不符合标准的机动车上道路行驶，车辆制动系统失效造成的。驾驶人临危操作不当、措施不力，加之事发当日公路上赶集人员众多，扩大了事故损害后果。

　　湘潭县花石镇人民政府、湘潭县人民政府、衡山县人民政府、衡阳市人民政府未落实主导责任，湘潭、衡阳、长沙三地交通、、市场监管、商务等14个职能部门未落实行业监管责任，5家企业未落实主体责任。

　　15人已被司法机关采取刑事强制措施，其中涉嫌交通肇事罪1人，涉嫌重大责任事故罪3人，涉嫌生产、销售伪劣产品罪2人，涉嫌提供虚假证明文件罪9人。

　　经查，该局对湘潭吉安公司检验检测机构的监督管理工作不到位，未发现湘潭吉安公司工作人员篡改事故车辆轴重（整备质量）数据的违法行为，不符合《检验检测机构资质认定管理办法》（国家质量监督检验检疫总局第163号）[6]和、国家质检总局《关于加强和改进机动车检验工作的意见》（公交管〔2014〕138号）[7]的要求。

　　经查，该局负责其职责范围内汽车品牌销售监督管理工作，对涉事企业长沙奥翔汽车销售服务有限公司日常监督检查不细致，未发现该公司销售车辆整备质量与合格证、公告参数不符的问题。不符合湖南省工商行政管理局《关于印发长沙市工商行政管理局职能配置、内设机构和人员编制规定的通知》（湘工商人字〔2002〕11号）[13]的要求。

　　经查，该局对望城兴安公司5次以合格车辆代替上线检验、伪造整备质量数据的违法行为监管不力，其中包括2015年2月3日兴安公司以合格车辆代替事故车辆上线检验、伪造整备质量数据对事故车辆出具的《机动车安全技术检验报告》。不符合《检验检测机构资质认定管理办法》（国家质量监督检验检疫总局第163号）第5条、第33条和、国家质检总局《关于加强和改进机动车检验工作的意见》（公交管总局〔2014〕138号）第18条的要求。

　　经查，该局对县市区质量监督部门开展检验机构监管工作督促检查不力，2011年7月11日至2016年11月6日期间辖区内有164台整备质量不符的低速货车（含事故车辆）在检验机构违规通过了检测，不符合《检验检测机构资质认定管理办法》（国家质量监督检验检疫总局第163号）第5条、第33条和根据《关于加强和改进机动车检验工作的意见》（公交管总局〔2014〕138号）第18条的要求。

　　对于在事故调查过程中发现的各级党委政府及有关部门公职人员履职方面的问题材料，已移交湖南省纪委省监委。对有关人员的党政纪处分和有关单位的处理意见，由具有相应管理权限的各级纪委监委机关提出。

　　2019年9月22日8时42分许，湘潭县花石镇发生一起重大道路交通事故，造成10人死亡、16人受伤，直接经济损失1255万元。

　　事故发生后，中央局委员、国务院副总理刘鹤，国务委员王勇，国务委员、部长赵克志作出重要批示，应急管理部党组黄明，交通运输部部长，湖南省委杜家毫，湖南省委、省长许达哲就事故救援及善后工作分别作出批示，要求全力抢救伤员、及时做好善后工作、尽快查明原因、吸取教训，排查安全隐患，压实工作责任，确保安全稳定。

　　依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，经湖南省人民政府批准，2019年9月24日成立了湘潭县花石镇“9·22”重大道路交通事故调查组（以下简称调查组）。调查组由省应急厅、省公安厅、省交通运输厅、省总工会、省工业和信息化厅、省商务厅、省市场监管局和湘潭市、衡阳市、长沙市人民政府组成，省应急厅党组周赛保担任调查组组长。湖南省纪委省监委成立事故责任追究审查调查组，提前介入事故调查工作。湘潭市公安局成立专案组，对事故直接肇事者和相关生产经营单位及相关人员涉嫌违法犯罪的有关问题开展了调查。

　　调查组认真贯彻落实中央和省委省政府有关领导批示精神，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、检验鉴定和综合分析，查明了事故发生的经过和原因，核实了损失情况，认定了事故性质，查明了有关地方党委政府和相关部门在监管方面存在的问题，提出了对有关责任单位和人员的处理建议，并针对暴露出的问题提出了改进工作的相关建议。

　　经查证相关视频等分析认定，2019年9月22日6时许，湘潭县花石镇驾驶人欧某洪驾驶湘A20816 号自卸低速货车从花石镇日华村自家出发到衡山聚龙物流有限责任公司（以下简称聚龙物流）装沙子。7时17分许，欧海洪驾驶该车从聚龙物流装载沙子10410kg驶出，8时许，在衡山县岭坡乡岭坡街水泥涵管厂装了5根水泥涵管（重300kg），8时42分许，当车辆行驶至县道X018线花石镇日华村下坡路段时（坡长377.83m,坡度6.8%，坡底是日华村马路市场，当天赶集），因车辆严重超载在下坡过程中动能巨大，欧海洪为减速连续踩踏制动踏板，使储气筒内高压空气从已龟裂破损的前轮制动软管和左后轮制动泵皮碗破损处泄露，制动效能逐渐下降，导致制动失效，失控碰撞、碾压正在赶集的群众。

　　事故发生后，应急管理部综合协调司司长苏洁、交管局副局长李伟、交通运输部运输服务司副司长蔡团结分别率领有关部门同志到现场指导事故处置。

　　省委、省政府常务副省长谢建辉，副省长陈飞、许显辉分别率领省政府副秘书长易佳良、张银桥、应急厅厅长李大剑、交通运输厅原厅长周海兵、应急厅副厅长罗德龙、公安厅副厅长汤向荣、交通运输厅副厅长钱俊君、公安厅总队总队长蒋建湘等部门同志及时赶赴现场进行事故处置工作。

　　湘潭市委曹炯芳，市长张迎春，市委、市委政法委戴德清，副市长陈小山、傅军、罗伟以及湘潭县委傅国平，县委、县长段伟长等市县领导率领应急、公安、、交通、卫生健康、消防等部门同志赶到现场调度处置。伤者送往医院救治，死者遗体送往殡仪馆。现场救援处置于当日15时许结束，现场交通管制解除，道路恢复通行。

　　经查阅相关历史档案资料并委托湖南省交通规划勘察设计院有限公司检测评估认定，事故现场位于X018线湘潭县花石镇日华村下坡路段底部，事故路段为县级双向2车道，技术等级为四级公路，路面宽度6m，南北走向，事故中心现场路段为直道，道路两侧有水沟，宽度75cm，现场路面无制动印痕，肇事车行驶方向为下坡路段，坡长377.83m，坡度6.8%。（见图1）

　　1.路面检测结论。路面平整度、构造深度、横向力系数、路面破损均符合《公路水泥混凝土路面养护技术规范》(JTJ073.1-2001)的要求。

　　2.路线评估结论。线形指标平曲线半径、最大纵坡度、最小坡长、不同纵坡最大坡长、凸形竖曲线最小半径、凹形竖曲线最小半径、竖曲线长度均符合《公路路线设计规范》（JTG D20-2006）的要求。

　　3.交通标志、标线交安设施评估结论。①设置的村庄标志、平交路口标志、“依法打击占道出店经营行为”的告示标志符合《道路交通标志和标线）的有关规定。设置连续弯路警告标志不违反《道路交通标志和标线）的有关规定。②未设置急弯路标志、陡坡标志不违反《道路交通标志和标线）的有关规定。③未设置车行道边缘线、车行道分界线，不违反《道路交通标志和标线）的有关规定。

　　欧某洪，男，汉族，1967年7月9日出生，户籍地为湘潭县花石镇日华村赞成组，系湘A20816号自卸低速货车驾驶人，驾驶证准驾车型为C1，初次领证日期2014年9月30日，驾驶证状态正常。

　　经湘潭市公安局物证鉴定所检验并出具检验结果（潭公物鉴（理化）字〔2019〕157号），事故发生时，欧海洪未发现毒驾或酒驾情况。

　　1.出厂情况。湘A20816号自卸低速货车，由北汽福田汽车股份有限公司（以下简称北汽福田）长沙汽车厂生产，车辆型号BJ5815PD16，发动机为AGA14006306，车辆识别代号为1VBL3PBBXFN060720，使用性质为货运，登记所有人为周某之（男，42岁，户籍地为长沙市岳麓区坪塘镇花扎街村从木塘组75号），出厂日期2015年1月30日，初次登记日期2015年2月6日，检验有效期止2020年2月29日，投保交强险，保险期至2020年2月6日。机动车登记系统显示该车状态正常。车辆核定载质量为1490kg，合格证整备质量为2490kg，总质量为4110kg， 但该车在出厂时的实际整备质量3833kg，超出合格证上载明的整备质量1343kg。

　　2.注册登记情况。2015年2月3日，长沙市望城区兴安机动车辆检测有限公司（以下简称兴安公司）对该车进行了注册前的车辆检验，出具了《机动车安全技术检验报告》。2015年2月6日，长沙市公安局望城分局大队车管所对兴安公司出具的《机动车安全技术检验报告》与公告目录技术参数进行比对一致后，核发了机动车号牌和行驶证。

　　3.车辆检验情况。该车共进行了5次安全技术检验，其中，2015年2月3日在兴安公司进行了新车注册前检验，分别于2016年1月13日、2017年1月18日、2018年1月23日在长沙金安汽车检测中心有限公司（以下简称金安公司）进行了3次机动车安全技术检验，最近一次是2019年1月26日在湘潭吉安机动车服务有限公司（以下简称吉安公司）进行机动车安全技术检验。

　　4.车辆交易情况。该车从出厂到事故发生前，共交易6次，分别为：①2015年2月2日，周某之以7.98万元（含手续费，裸车价为5.688万）从原长沙市望城区双舟奥翔汽车销售服务有公司（现更名为长沙奥翔汽车销售有限公司，以下简称奥翔公司）购买该车；②2018年4月3日，周某之以3.8万元转让给二手车商黄某（男，30岁，户籍地为湘潭市雨湖区鹤岭镇双丰村同冲组）；③2018年4月26日，黄某以4.9万元转让给罗某（男，26岁，户籍地为常德市鼎城区许家桥回族维吾尔族乡中堰村3组）；④2018年5月4日，罗某以4.88万元转让给陈某（男，41岁，户籍地为湘潭县乌石镇众兴村建新组）；⑤2018年5月8日，陈某以5.42万元转让给赵某池（男，41岁，户籍地为湘潭县排头乡合荣村新华组）；⑥2019年3月22日，赵某池将该车与欧某洪所有的湘C51859号自卸低速货车置换，欧某洪补给赵铁池2.3万元差价。该车在多次交易转手的过程中一直未办理过户手续，车辆登记所有人仍为周炜之。

　　6.车辆检验鉴定情况。经湖南省汽车摩托车（整车）产品质量监督检验授权站出具的检验报告（2019-10-002）：

　　（1）车辆安全技术性能鉴定。该车气喇叭损坏无法对其声级检验；前后制动软管和左后轮制动分泵皮碗均老化、龟裂而破损，不符合规定；制动分泵不能起到有效制动作用；制动灯不能正常工作，经检验该车安全技术状况不符合相关要求；因车辆制动系有故障，未对动态情况下转向特性进行检验，转向系静态无异常。

　　（2）车辆行驶速度鉴定。该车通过参考线）车辆碰撞形态鉴定。该车在事故前装载10.71吨砂子等货物，已严重超过允许装载质。

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